смерть от свища

2,85 Mb.страница8/14Б. Р. ГельфандаДата конвертации23.01.2012Размер2,85 Mb.Тип Смотрите также:             8           Глава 46 ^ АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ1. К первой группе факторов, предраспола]гающих к аспирации желудочного содержимо]го, относятся: увеличение объема желудочного содержимого или повышение внутрижелудочного давления, наблюдаемые при обструкции привратника или асците. Факторы, которые по]зволяют осуществиться забросу содержимого желудка в глотку или провоцирующие этот за]брос, составляют вторую группу. К ним отно]сят грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также введение гастроскопа. К третьей группе предрасполагающих факторов относят наруше]ния функции глотки, наступающие, например, при коме или местной анестезии и допускаю]щие движение жидкого желудочного содержи]мого в трахею. Профилактика имеет решающее значение; среди больных с подтвержденной аспирацией смертность достигает 50%. Важное значение имеет тщательный уход за больными из группы риска по этому осложнению. Напри]мер, введение назогастрального зонда не всегда позволяет эффективно эвакуировать желудоч]ное содержимое, но может привести к функцио]нальной несостоятельности желудочно-пищеводного соединения, а также спровоциро]вать рвоту во время его введения. При уходе за больным, находящимся в полукоматозном со]стоянии, ему следует придать положение «лежа на боку» со слегка опущенной головой, а при кормлении через назогастральный зонд голову больного следует приподнять. При нарушении глотания или затемненном сознании иногда приходится вводить больному эндотрахеальную трубку с манжеткой. 2. Нередко диагноз аспирации ставится лишь методом исключения, но иногда медицин]ский персонал может быть свидетелем рвоты и аспирации у больного; или желчь обнаружи]вают в виде примеси в трахеальном секрете ли]бо в виде пятен на подушке. Аспирация может представлять немедленную угрозу жизни боль]ного; в зависимости от характера и количества может вызвать частичную или полную обструк]цию дыхательных путей; признаками асфиксии в этом случае являются судорожные дыхатель]ные движения либо апноэ. Решающую роль играет немедленное удаление аспирата всеми доступными методами; следует прочистить пальцем глотку, опустить голову больного, от]сосать аспират или провести прямую ларинго]скопию. 3. Другим вариантом клинической картины является прогрессирующее угнетение дыхания и гемодинамическая нестабильность в течение первых 24 ч. Химическое раздражение кислым желудочным содержимым, особенно если его рН менее 2,5, приводит к воспалению и отеку. Часто встречающаяся гиповолемия требует коррекции в/в введением жидкости. Хрипы на выдохе указывают на обструкцию бронхов ма]лого калибра. Лечение заключается во введении эуфиллина в/в и орципреналина ингаляционно. Противоречивые данные об эффективности кортикостероидов при аспирации не позволяют рекомендовать их широкое применение; однако показанием к введению стероидов может быть резистентное к другим препаратам повышение сопротивления дыхательных путей. 4. Признаками продолжающегося наруше]ния дыхательной функции являются тахипноэ, тахикардия, гипоксия при вдыхании воздуха с высоким содержанием кислорода, а также ча]сто встречающееся после аспирации чередова]ние гиперкапнии с гипокапнией. В ходе лечения может возникнуть необходимость эндотрахеальной интубации и проведения ИВЛ. 5. Непосредственной реакцией на аспира]цию, даже в отсутствие инфекции, может быть лихорадка, лейкоцитоз и увеличение вязкости мокроты. Легочная инфекция развивается чаще всего в течение 2 14 сут после аспирации. Рас]познать инфекционное осложнение позволяют ухудшение состояния больного, обнаружение возбудителя в мазке или при бактериологиче]ском исследовании мокроты и/или крови, пле]вральной жидкости, а также появление или уве]личение ранее имевшихся инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки. Выбор антибио]тика зависит от возбудителя, обнаруженного при бактериологическом исследовании, и определения его чувствительности. При необходи]мости антибиотикотерапию начинают до полу]чения результатов таким образом, чтобы на]значаемые препараты были эффективны в отно]шении внебольничных анаэробных возбудите]лей, а также действовали на возбудителей боль]ничных аэробных и анаэробных инфекций. Про]филактически антибиотики назначают лишь в случае аспирации желудочных масс, заведо]мо содержащих большое количество патоген]ных микроорганизмов. 6. Даже в отсутствие признаков инфекции наблюдение за больным должно продолжаться 3 4 нед, так как иногда легочная инфекция мо]жет развиться более чем через 2 нед после эпи]зода аспирации. Глава 47 ПНЕВМОТОРАКС1. Степень выраженности клинических про]явлении при пневмотораксе варьирует от бессимптомного течения или минимальных нару]шений до тяжелейшего состояния. Пневмото]ракс является наиболее частым осложнением у больных с травмой грудной клетки. Клиниче]ская картина при напряженном пневмотораксе очень похожа на таковую при тампонаде сердца с низким ил

Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67

Глава 46 ^ АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ - Принятие решения в интенсивной терапии перевод...